Intervenções individuais vs. intervenções populacionais

Por Alberto Pellegrini Filho

16/08/11 | 20:08

As estratégias de proteção da saúde e prevenção de doenças em geral privilegiam intervenções sobre os que estão mais expostos aos fatores de risco individuais. Freqüentemente estas estratégias são pouco eficazes, porque não levam em conta os determinantes sociais desses fatores de risco. No caso dos comportamentos de risco, por exemplo, tais comportamentos nem sempre correspondem a uma livre escolha dos indivíduos, já que os hábitos de fumar, beber, adotar uma dieta saudável, fazer exercício, praticar sexo seguro, etc. estão claramente condicionados por determinantes sociais, culturais ou econômicos. É muito difícil convencer alguém a deixar de fumar ou de comer gorduras saturadas quando todos à sua volta, seus familiares e amigos o fazem. Muito mais eficaz seria a adoção de medidas de alcance populacional que diminuíssem esses hábitos na população em geral.

Além disso, os fatores de risco individuais como hábito de fumar, colesterol alto, obesidade, etc. não são condições nem necessárias, nem suficientes para causar determinadas doenças. Por esta razão é às vezes difícil para o leigo entender esse conceito. Muito alegam conhecer um parente ou um amigo com 80 anos, fumante e amante de um bom bife que goza de plena saúde, enquanto outro conhecido não fumante e sempre preocupado com a dieta e o exercício morreu de infarto do miocárdio aos 50 anos.

Talvez a analogia que mais facilita a compreensão do conceito de fator de risco é a loteria. Evidentemente uma pessoa que possui cinco bilhetes tem maior probabilidade de ganhar em comparação com outra que possui apenas um bilhete. No entanto, nada impede que este último ganhe o prêmio. Mais ainda, como o número de pessoas com apenas um bilhete é muito maior, a probabilidade de o vencedor ter apenas um bilhete é também muito maior.

Voltando a um exemplo de saúde, tomemos a relação entre Síndrome de Down e idade materna. Mães abaixo de 30 anos possuem individualmente um risco mínimo de gerar um filho com síndrome de Down (0,7 por mil nascimentos), enquanto mães entre 40-44 anos possuem um alto risco (13,1 em mil nascimentos) e as com 45 e mais, um risco maior ainda (34,6 por mil nascimentos). Acontece que pelo fato das mães abaixo de 30 anos serem muito mais numerosas, elas geram 50% dos casos de síndrome de Down, enquanto as mães com idade entre 40 e 44 geram 11% e as de 45 e mais, apenas 2% dos casos.

Preocupar-se somente com as pessoas mais expostas aos fatores de risco é, portanto, pouco eficaz quando se quer diminuir a incidência de determinadas doenças em uma população, já que as causas das incidências a nível populacional em geral estão relacionadas a determinantes sociais que exigem intervenções populacionais.

Na Figura 1, extraída de um trabalho clássico de Rose G (2001), observa-se a distribuição da pressão arterial sistólica nos funcionários públicos de Londres e em povos nômades do Kenia. Os médicos e sanitaristas londrinos em geral não costumam se preocupar com a distribuição da pressão arterial ao nível populacional. Preocupam-se sim com os indivíduos que estão na cauda direita da distribuição, perguntando-se porque aqueles determinados indivíduos têm pressão alta e procurando tratá-los dessa condição. Se eventualmente conseguem controlar tal condição em um dado paciente, não faltarão outros para rapidamente substituí-lo.

Se fizessem também outra pergunta: por que os kenianos não tem pressão alta como os londrinos? Suas estratégias de intervenção seriam totalmente diferentes. Deveriam agir também a nível populacional, sobre determinantes mais gerais, buscando deslocar toda a curva para a esquerda, com um impacto muito maior na saúde geral da população. Evidentemente o mesmo raciocínio vale para colesterol, glicemia e outros fatores de risco.

  Figura 1  Distribuição da pressão arterial sistólica nos funcionários públicos de Londres e em povos nômades do Kenia

As intervenções populacionais podem incidir em vários níveis dos determinantes sociais da saúde (DSS). O esquema proposto na Figura 2 por Dahlgren e Whitehead (1991), hierarquiza esses determinantes, dispondo-os em camadas:

Figura 2 Determinantes Sociais: modelo de Dahlgren e Whitehead

As intervenções em quaisquer dessas camadas devem obrigatoriamente estar baseadas na ação coordenada de diversos setores, firmemente fundamentadas em conhecimentos e informações e apoiadas por uma ampla participação social em seu desenho e implantação. Em linhas gerais, as intervenções populacionais que incidiriam sobre as diversas camadas de determinantes, desde as relacionadas à macro-determinantes estruturais até os determinantes individuais, passando pelas relacionadas às condições de vida e trabalho e as redes sociais e comunitárias, com vistas ao combate das iniqüidades em saúde:

- Políticas macroeconômicas e de mercado de trabalho, de proteção ambiental e de promoção de uma cultura de paz e solidariedade que visem promover um desenvolvimento sustentável, reduzindo às desigualdades sociais e econômicas, as violências, a degradação ambiental e seus efeitos sobre a sociedade;

- Políticas que assegurem a melhoria das condições de vida da população, garantindo a todos o acesso à água limpa, esgoto, habitação adequada, ambientes de trabalho saudáveis, serviços de saúde e de educação de qualidade, superando abordagens setoriais fragmentadas e promovendo uma ação planejada e integrada dos diversos níveis da administração pública;

- Políticas que favoreçam ações de promoção da saúde, buscando estreitar relações de solidariedade e confiança, construir redes de apoio e fortalecer a organização e participação das pessoas e das comunidades em ações coletivas para melhoria de suas condições de saúde e bem estar, especialmente dos grupos sociais vulneráveis;

- Políticas que favoreçam mudanças de comportamento para a redução de riscos e aumento da qualidade de vida mediante programas educativos, comunicação social, acesso facilitado a alimentos saudáveis, criação de espaços públicos para a prática de esportes e exercícios físicos, bem como proibição à propaganda do tabaco e do álcool em todas as suas formas.

Referências Bibliográficas

Alberman E, Berry C. Prenatal diagnosis and the specialist in community medicine. Community Med. 1979 May;1(2):89-96.

Rose G. Sick individuals and sick populations [reiteration]. Int J Epidemiol. 2001 Jun;30(3):427-32.

Dahlgren G, Whitehead M. Policies and Strategies to promote social equity in health. Stocolm: Institute for Future Studies; 1991.

CNDSS-Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde. As causas sociais das iniqüidades em saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ; 2008.

Citação Bibliográfica

Pellegrini Filho A. Intervenções individuais vs. intervenções populacionais [Internet]. Rio de Janeiro: Portal DSS Brasil; 2011 Ago 16. Disponível em: http://cmdss2011.org/site/?post_type=opinioes&p=2266&preview=true

Alberto Pellegrini Filho

Alberto Pellegrini Filho é Coordenador do Centro de Estudos, Políticas e Informação sobre Determinantes Sociais da Saúde (CEPI-DSS) da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da FIOCRUZ.

1 Comentário em “ Intervenções individuais vs. intervenções populacionais ”

  1. paulo john
    12/08/13 - 10:08

    Congratulo o modelo de Dahlgren e Whitehead, embora questiono adaptação desse modelo nos países em vias de desenvolvimento se relacionado com os modelos de exploração de economia caracteristicamente liberal, em que sujeitam-nos numa concorrência desleal, isto é, sãos concorrem com os cochos, o que a prior sabe-se o vencedor…..(papel da globalizacao=neoliberalizacao).

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