O Regulamento Sanitário Internacional e as oportunidades para fortalecimento do sistema de vigilância em saúde

Por Eduardo Hage Carmo

30/04/13 | 09:04

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Eduardo Hage: “Capacidades básicas precisam ser aperfeiçoadas”
(Imagem: SVS em Rede)

O Regulamento Sanitário Internacional é um instrumento que estabelece procedimentos para proteção contra a disseminação internacional de doenças. Em sua primeira versão, foi instituído em 1951, com subsequente revisão em 1969 e algumas alterações em 1973 e 1981. Porém, com a intensificação do transporte de passageiros, bens e cargas pelo mundo e a consequente disseminação internacional de doenças, como Aids, cólera e peste, tornou-se clara a necessidade de uma nova revisão nos termos desse Regulamento.

Em 1995, a Assembléia Mundial da Saúde determinou que a Organização Mundial da Saúde (OMS) iniciasse o processo de revisão, o que se prolongou por dez anos. A ocorrência da SARS em 2003 e, ainda naquele período, o risco de uma pandemia de influenza humana por gripe aviária, aceleraram este processo.

Com a aprovação pela Assembléia Mundial de Saúde de 2005 (World Health Assembly, 2005) e sua entrada em vigor no ano de 2007, o novo Regulamento Sanitário Internacional (RSI 2005) introduziu modificações nos processos mundiais de monitoramento, vigilância e resposta às emergências de saúde pública de importância internacional (ESPII). Essas modificações implicaram a necessidade de aperfeiçoamento dos processos e estruturas dos organismos nacionais de saúde pública de todos os países signatários desse Regulamento (denominados de Estados Parte), por meio do desenvolvimento de capacidades básicas para detectar, avaliar, notificar, comunicar e responder a essas emergências. Estas capacidades deveriam ser alcançadas por todos os Estados Parte até junho de 2012, podendo haver uma prorrogação de mais dois anos (World Health Assembly, 2005).

Para enfrentamento das ESPII, todos os países deveriam, em especial, apropriar-se dos conceitos e das ferramentas previstas no RSI 2005 para detecção e análise de eventos que ocorram em seus territórios, para classificação em emergências nacionais ou internacionais e, neste caso, comunicação à OMS quando evidenciado o risco de disseminação para outros países (Carmo et al., 2008). Como linha de base para esse planejamento, todos os Estados Parte deveriam avaliar suas capacidades básicas até o ano de 2009 e implementar planos para aperfeiçoamento nas áreas identificadas como prioritárias. Essa avaliação deveria compreender as atividades de vigilância e resposta de saúde pública nos níveis nacionais, intermediários e locais.

Por meio de compromissos firmados por meio de Resoluções das Assembléias Mundiais da Saúde, nos anos subsequentes, todos os Estados Parte também se comprometeram a seguir realizando o monitoramento do desenvolvimento das capacidades básicas e das demais atividades relacionadas à implementação do RSI 2005 em seus territórios (World Health Assembly, 2008).

Anualmente o Secretariado da Organização Mundial da Saúde informa à Assembleia Mundial da Saúde o estágio de implementação do RSI 2005, incluindo o desenvolvimento das capacidades básicas pelos Estados Parte do Regulamento. No ano de 2012, no relatório apresentado na Assembleia Mundial da Saúde, o Secretariado identificou que uma proporção significativa (46%) dos Estados Partes não alcançou todas as capacidades básicas requeridas dentro do prazo estabelecido e, conforme previsto pelo RSI 2005, solicitariam extensão de prazo por mais dois anos (Organização Panamericana da Saúde, 2012).

No Brasil, a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS), por meio de cooperação com o Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA), concluiu no ano de 2010 a avaliação das capacidades de vigilância e resposta, tendo como base de informações o período de 2007 a 2010, e identificou algumas áreas estratégicas para o aperfeiçoamento da capacidade do país para detectar e responder às emergências de saúde pública (Teixeira et al., 2012). A partir dessa avaliação, no ano de 2010 foi elaborado o Plano Diretor Nacional para fortalecimento das capacidades básicas para emergências de saúde pública (Ministério da Saúde, 2010). Nos anos de 2011 e 2012, o Ministério da Saúde realizou novas avaliações das capacidades de vigilância e resposta, com o objetivo de subsidiar a preparação dos informes anuais à Organização Mundial da Saúde, sobre o estágio de implementação do RSI 2005, conforme estabelecido nesse Regulamento.

O monitoramento da implementação do RSI 2005 no Brasil, realizado por meio da atualização no desenvolvimento das capacidades básicas no ano de 2011 e comparando-a com a que foi procedida em 2008/2009 (Teixeira et al., 2012), evidenciou os seguintes aspectos: a) Marco legal, institucional e administrativo – observou-se que os três elementos deste conjunto de capacidades básicas já alcançavam percentual próximo a 100% do desempenho esperado, de acordo com o instrumento de avaliação; b) Capacidade de detectar, avaliar e notificar eventos que podem se constituir emergências de saúde pública – foi observado incremento no percentual de cumprimento das capacidades básicas avaliadas, em relação à avaliação anterior, alcançando um percentual próximo de 100%, exceto para o item referente aos recursos físicos; c) Capacidade de investigar, intervir e comunicar eventos que podem se constituir emergências de saúde pública – foi observado incremento no percentual de cumprimento de todas as capacidades básicas avaliadas, em relação à avaliação anterior, alcançando um percentual acima de 85%, sendo que 5/7 dessas capacidades já apresentavam percentual de cumprimento acima de 90%.

O monitoramento das capacidades básicas permitiu identificar os seguintes aspectos que deveriam ser aperfeiçoados pela esfera nacional do Sistema: a) Implementação do Plano de Preparação e Resposta às Emergências de Saúde Pública; b) Incorporação na Rede Cievs (Rede de Alerta e Resposta implementada à partir de 2006, composta pelo Centro Nacional e Centros estaduais e de municípios das capitais) do Sistema de Comando de Incidentes; c) Equipamentos de Proteção Individual – aquisição de novos e atualização dos existentes, tendo em conta a instalação da Força Nacional; d) garantia da continuidade das capacitações dos profissionais do MS, estados e municípios nos processos de qualificação em gerenciamento de emergências de saúde pública (EPISUS, Especialização, Curso Básico); e) ampliar as capacitações em instrumentos para análise de eventos que podem se constituir uma emergência de saúde pública, em especial o Anexo 2 do RSI (2005); f) capacitação continuada de pessoal das áreas técnicas nas três esferas do Sistema de Saúde em comunicação de risco; g) elaboração de guias para desenvolvimento dos planos municipais de contingência; h) definição de mecanismos para pagamento de gastos dos profissionais em atividades de campo (investigações, ações de controle), incluindo serviços de pessoal convocados pela Força Nacional; i) elaboração e formalização de protocolos para gerenciamento de informações e resposta às emergências de saúde pública; j) articulação com a rede de atenção e Ministério da Agricultura para detecção de emergências de saúde pública; k) adaptação dos instrumentos de análise e classificação de eventos que podem constituir uma emergência para estados e municípios; l) aperfeiçoamento da legislação nacional para enfrentamento de emergências de saúde pública.

No ano de 2012, novo monitoramento da implementação do RSI 2005 foi realizado pelo Ministério da Saúde. Para esse ano, de um total de 188 perguntas válidas que compõem o instrumento da OMS 2012, que seria utilizado para preparação do informe anual à Assembleia Mundial da Saúde de 2013, 165 (87,8%) foram respondidas afirmativamente, representando assim que esses itens referentes a capacidades específicas estavam desenvolvidos no país.

Entretanto, algumas áreas ainda requerem aperfeiçoamento, com destaque para recursos humanos, logística para armazenamento e distribuição de insumos e eventos químicos. No que diz respeito aos recursos humanos essa insuficiência já havia sido detectada desde a primeira avaliação, para o período de 2007 a 2010 (Teixeira et al., 2012), como também representa o aspecto de maior vulnerabilidade para os demais países das Américas (Organização Panamericana da Saúde, 2012).

Nos anos de 2011 e 2012, foi realizada também uma a avaliação das capacidades básicas estaduais para detecção, análise e resposta às emergências de saúde pública, pelo Ministério da Saúde, por meio de cooperação com o Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA). Esta avaliação foi realizada na esfera estadual, por meio de oficinas de trabalho com dirigentes e técnicos das áreas de planejamento, vigilância em saúde, comunicação e rede de atenção, e teve como objetivo subsidiar as Secretarias Estaduais de Saúde na elaboração de planos para desenvolvimento de suas capacidades. Em resumo, esta avaliação identificou que somente para 16,7% das capacidades selecionadas uma maior proporção de estados (75%) apresentava a capacidade desenvolvida, enquanto que para 41,7% das capacidades selecionadas uma proporção intermediária de estados (entre 50 e < 75%) apresentava a capacidade desenvolvida.

Por meio desta análise se identificou um baixo desempenho global (< 50% dos estados com capacidade desenvolvida) para as seguintes capacidades: existência de legislação atualizada; coordenação do gerenciamento e resposta às emergências de saúde pública; equipe do Cievs capacitada em um dos processos de qualificação da Rede Cievs para emergências de saúde pública; equipe do Cievs e áreas de prevenção e controle de doenças habilitados com o uso do Anexo 2 do RSI 2005 (instrumento de decisão para análise e classificação de emergências de saúde pública); notificação oportuna (24 horas) para eventos de notificação imediata do nível local ao nível estadual; disponibilidade de equipe técnica de vigilância e controle de doenças capacitada em um dos processos de qualificação para a Rede Cievs sobre emergências de saúde pública; existência de protocolos específicos de investigação e resposta às emergências elaborados pelo estado e utilizados regularmente pela rede; existência de comissão de controle de infecção hospitalar implementada e funcionando de acordo com normas estabelecidas; comissão de implementação para o RSI 2005 em Pontos de Entrada Internacionais designada e com com plano de preparação para emergências de saúde pública elaborado; plano de preparação e resposta às emergências químicas implementado e com participação regular da vigilância ambiental em saúde; mapeamento de risco para acidente com produtos perigosos; plano de preparação  para riscos relacionados aos agentes ionizantes com atribuições do setor saúde (incluindo vigilância ambiental) definidas; existência de comitê de preparação para desastres ambientais instituído com participação do setor saúde (incluindo vigilância ambiental); plano de preparação para desastres ambientais elaborado com definição de atribuições para o setor saúde (incluindo vigilância ambiental).

Os resultados dessa avaliação indicaram, portanto, que grande parte das capacidades estaduais de detecção e resposta às emergências de saúde pública não estavam plenamente desenvolvidas e requeriam aperfeiçoamento ou implementação. Cabe destacar que como a avaliação dessas capacidades em cada estado foi desenvolvida durante oficina para planejamento das ações, para cada capacidade que não estava desenvolvida foram planejadas, pelos representantes das Secretarias Estaduais de Saúde ações especificas visando sua implementação.

A Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS) vem desenvolvendo atividades para qualificação dos profissionais envolvidos nas atividades de detecção, análise e resposta às emergências de saúde pública desde 2000, dentre as quais se destacam o Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS (EPISUS), o Curso de Especialização em Epidemiologia para Monitoramento e Resposta às Emergências em Saúde Pública e o Curso Básico de Resposta aos Eventos de Saúde (CEBRES). O EPISUS inicialmente era realizado em colaboração com os Centros de Prevenção e Controle de Doenças dos Estados Unidos e conta atualmente com mais de 100 profissionais já treinados ou em formação. Este treinamento em serviço, realizado por um período de dois anos no âmbito da SVS/MS, habilita profissionais de saúde pública em detecção, investigação, análise e resposta às emergências de saúde pública, com atividades em campo e atividades teóricas.

Com a implantação do Cievs/SVS em 2006 e a constituição da Rede Cievs, formada pelos Centros Estaduais e de municípios das capitais, a SVS/MS desenvolveu uma modalidade de treinamento de profissionais para atuação em emergências de saúde pública. O Curso Básico de Resposta aos Eventos de Saúde, com uma carga horária de 40 horas, foi elaborado a partir da experiência dos Cursos Básicos de Vigilância Epidemiológica (CBVE). Tem como público alvo não somente profissionais da Rede Cievs, mas outros profissionais das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, que realizam atividades de investigação de surtos e epidemias. Este curso possibilitou a qualificação de 410 profissionais em todo o país, entre 2008 e 2010, último ano de realização.

A partir de março de 2010 a SVS/MS, em parceria com a Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz, iniciou a realização do Curso de Especialização em Epidemiologia para Monitoramento e Resposta às Emergências em Saúde Pública, dirigido para a qualificação dos profissionais que atuam na rede Cievs e em outras áreas da Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, ANVISA, Secretarias Estaduais e Municipais (capitais) de Saúde. Este curso tem carga horária de 450 horas presenciais, estrutura modular e já possibilitou a qualificação de 60 profissionais. Atualmente este curso também não vem sendo mais oferecido. Existe, ainda, uma modalidade de qualificação específica para uso do Anexo 2 (instrumento de decisão para classificação de emergências de saúde pública) do RSI 2005, adaptada pela SVS/MS, a partir de material desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde. Esta modalidade compreende a aplicação de exercícios, com carga horária de 48 horas, em geral realizada no próprio estado.

Apesar dessas diversas iniciativas de qualificação de profissionais em emergências de saúde pública realizadas pelo Ministério da Saúde, as avaliações realizadas nos estados, no âmbito do monitoramento da implementação do RSI 2005, identificaram que existe ainda um número importante de Secretarias Estaduais de Saúde sem profissionais qualificados com este tipo de capacitação. Este diagnóstico se aplica, inclusive, para os profissionais que atuam nos Cievs estaduais, os quais desenvolvem prioritariamente ou exclusivamente ações relativas ao gerenciamento de informações sobre emergências de saúde pública e, em algumas situações, atuam diretamente nessas emergências.

Excetuando-se a região Sudeste, nas demais regiões, nem todos os estados tem profissionais que atuam no Cievs, com qualificação específica nesta área, considerando os cursos de iniciativa do Ministério da Saúde. O mesmo pode ser observado para as demais áreas da vigilância em saúde (exceto Cievs), sendo que somente na região Sul todos os três estados possuem técnicos capacitados em alguns dos processos de capacitação em emergência de saúde pública. Cabe destacar que essa análise levou em conta a capacitação de pelo menos um profissional da área de Vigilância em Saúde da Secretaria Estadual de Saúde em um dos processos de capacitação organizados pela SVS/MS. Ou seja, se fosse analisado o percentual de profissionais de saúde capacitados, em relação ao total de profissionais existentes em todas as áreas da vigilância em saúde, a deficiência de qualificação de profissionais seria muito maior.

Também merece destaque, que a análise aqui procedida levou em conta processos de qualificação bastante diversos, desde o CEBRES, com 40 horas, presencial e realizado no próprio estado, até o Episus, com dois anos de duração no Ministério da Saúde. Isto implica possibilidades diferentes de participação de profissionais das SES nesses processos de capacitação, sendo o CEBRES o mais viável para esta participação. Entretanto, como já referido, o CEBRES foi oferecido pela SVS/MS até o ano de 2010, sendo que alguns estados ainda realizaram nos anos seguintes com monitores próprios, previamente treinados.

Especificamente em relação ao uso do Anexo 2 do RSI 2005, ferramenta importante para qualificação de profissionais para classificação de eventos que podem se constituir uma emergência de saúde pública de relevância nacional ou internacional, poucos estados realizaram este tipo de capacitação. Deve-se destacar que este tipo de capacitação por ser realizada no próprio estado em um curto período de tempo (48 horas) pode e deve ser mais expandido para outros profissionais das áreas de vigilância em saúde. Não foi considerada neste diagnóstico a qualificação dos profissionais do Cievs estadual no uso do Anexo 2, pois este instrumento é rotineiramente utilizado por esses profissionais na análise das potenciais emergências de saúde pública.

Estes achados evidenciam que ainda existem necessidades não atendidas em processos estruturados de qualificação de técnicos para atuação em emergências de saúde pública, o que corrobora o diagnóstico previamente realizado, quando da avaliação das capacidades básicas para o RSI 2005 em 2009. De acordo com os relatos fornecidos pelos técnicos das SES, quando da realização das oficinas estaduais para elaboração dos Planos Estaduais de desenvolvimento de capacidades para emergências de saúde pública, a rotatividade dos profissionais, insuficiência quantitativa desses em muitas áreas técnicas de vigilância e a precariedade de contratos terceirizados, podem estar relacionadas e, em certa medida, determinando a insuficiência na qualificação dos profissionais que atuam nessas áreas.

Por outro lado, deve ser levado em conta que existem outros processos de qualificação de profissionais para atuação em emergências de saúde pública, desenvolvidos pelas próprias secretarias de saúde ou outras instituições de ensino e saúde. Por exemplo, a Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais dispõe de uma modalidade de treinamento semelhante ao EPISUS, denominado de EPICAMPO; a Secretaria de Saúde de São Paulo iniciou uma capacitação de profissionais neste campo, por meio de mestrado em parceria com a Faculdade de Saúde Pública/USP; a Secretaria Estadual de Saúde da Bahia iniciou curso de especialização em emergências de saúde pública em parceria com o ICS/UFBA. Existem outros cursos sobre investigação de surtos, alguns deles organizados pela própria SVS/MS ou pelas SES, como os cursos dirigidos para investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos. Entretanto, nem todos estes processos de qualificação utilizam os conceitos, instrumentos e processos relativos às emergências de saúde pública, adaptados a partir da implementação do RSI 2005.

Para superar os desafios apresentados para o desenvolvimento das capacidades para detecção, análise e resposta às emergências de saúde pública, algumas ações vêm sendo empreendidas pelo Ministério da Saúde, em parceria com secretarias estaduais e municipais de saúde. Como referido, no âmbito do Ministério da Saúde, após a avaliação das capacidades básicas nas três esferas de gestão, foi elaborado o Plano Diretor de Desenvolvimento de Capacidades Básicas em 2010, que identificou ações estratégias para aperfeiçoar essas capacidades (Ministério da Saúde, 2010). A partir da implantação da Rede Cievs, iniciada em 2006, outras estruturas da Vigilância em Saúde e de outras áreas foram incorporadas para atuação frente às emergências de saúde pública, incluindo as áreas de vigilância epidemiológica, ambiental e sanitária, laboratórios de saúde pública, Anvisa e rede de atenção.

Em 2011, com a instituição do Decreto Presidencial Nº 7.616 de 17/11/11, foram estabelecidos novos parâmetros e procedimentos e criada a Força Nacional do SUS para atuação frente às emergências de saúde pública de importância nacional, que inclui epidemias, desastres e situações de desassistência. Ainda no ano de 2011 foi elaborado pela SVS/MS o Plano Nacional de Resposta às Emergências de Saúde Pública, que tem como objetivo, entre outros, o estabelecimento de uma resposta rápida, coordenada e efetiva em nível federal a estas emergências. Este plano tem servido de guia para a elaboração de planos específicos, de acordo com as principais emergências nacionais (o primeiro a ser criado foi um plano para desastres), assim como tem subsidiado a elaboração de planos estaduais e municipais.

A partir do presente ano, o país terá novos desafios em relação à possibilidade de ocorrência de emergências de saúde pública, tendo em vista a quantidade dos próximos grandes eventos de massa, entre eles, a Copa das Confederações (2013), Jornada Mundial da Juventude (2013), Copa Mundial de Futebol (2014) e Olimpíadas (2016). As avaliações procedidas no âmbito do RSI 2005, referentes ao desenvolvimento de capacidades básicas para emergências de saúde pública, os planos nacional e estaduais para desenvolvimento dessas capacidades, assim como os planos de preparação e resposta às emergências de saúde pública poderão servir de subsídio para aperfeiçoar a preparação do país frente ao aumento do fluxo de pessoas em curtos períodos de tempo e concentradas em poucos municípios.

Como os eventos de massa implicam um maior risco de ocorrência de emergências de saúde pública de importância nacional e internacional, o desenvolvimento das capacidades requeridas pelo RSI representa uma oportunidade para melhorar a preparação do país para estes eventos, diminuindo assim os possíveis impactos na população e nos serviços de saúde, caso essas emergências venham a ocorrer. Por outro lado, as atividades que venham a ser desenvolvidas pelo país na preparação para os grandes eventos de massa, para os quais estão previstos altos investimentos, contribuirão para fortalecer a capacidade do país na detecção e resposta às emergências de saúde pública.

Referências Bibliográficas

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Citação Bibliográfica

Carmo EH. O Regulamento Sanitário Internacional e as oportunidades para fortalecimento do sistema de vigilância em saúde [Internet]. Recife (PE): Portal DSS Nordeste; 2013 Abr 30. Disponível em: http://dssbr.org/site/opinioes/o-regulamento-sanitario-internacional-e-as-oportunidades-para-fortalecimento-do-sistema-de-vigilancia-em-saude/

Eduardo Hage Carmo

Eduardo Hage Carmo é médico, mestre em Saúde Coletiva e doutor em Saúde Pública pela Universidade Federal da Bahia. É consultor do Ministério da Saúde, assessor do Projeto Instituto Sul Americano de Governo em Saúde (ISAGS/UNASUL), assessor da Anvisa e consultor ad hoc da OMS.

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